5 km ou 10 km
| A retourner à l'adresse suivante : | Tout Betton Court |
Accompagné :
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pour le 5 km d'un chèque de règlement de 7 € jusqu'au 26/01/24, 8 € après cette date,
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pour le 10 km d'un chèque de règlement de 9 € jusqu'au 26/01/24 10 € après cette date,
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chèque libellé à l'ordre du"CSB Course à Pied"
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d'un certificat médical (course à pied en compétition) daté de moins d'un an.
ou photocopie de votre licence FFA pour les licenciés.
A retourner avant le 26/01/24
[dans la limite des 1 600 places disponibles]
| Course |
5 km |
| Nom | |
| Prénom | |
| Adresse | |
| Téléphone | |
| Date de naissance | |
| Sexe |
Femme |
| N° licence | |
| Club ou Assoc. | |
| E Mail |
Certifie avoir pris connaissance du règlement de la course.
Date :
Signature :