Bulletin d'inscription - Tout Betton Court 2016

10 km

A retourner à l'adresse suivante : Tout Betton Court
6 rue des chênes
35830 BETTON

Accompagné :

  • d'un chèque de règlement de 7 euros jusqu'au 20/01/17, 8 euros après cette date, libellé à l'ordre du"CSB Course à Pied"
  • d'un certificat médical (course à pied en compétition) daté de moins d'un an.
    ou photocopie de votre licence FFA pour les licenciés.

A retourner avant le 28/01/17
[dans la limite des 1 600 places disponibles]

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Date de naissance
Sexe

Femme
Homme

N° licence
Club ou Assoc.
E Mail
 Certifie avoir pris connaissance du règlement de la course.

Date :
Signature :

Votre inscription ne sera effective qu'après reception du dossier complet accompagné de votre règlement