Bulletin d'inscription - Tout Betton Court 2018

10 km

A retourner à l'adresse suivante : Tout Betton Court
19 rue Anne de Bretagne
35830 BETTON

Accompagné :

  • d'un chèque de règlement de 8 euros jusqu'au 26/01/18, 9 euros après cette date, libellé à l'ordre du"CSB Course à Pied"
  • d'un certificat médical (course à pied en compétition) daté de moins d'un an.
    ou photocopie de votre licence FFA pour les licenciés.

A retourner avant le 03/02/18
[dans la limite des 1 600 places disponibles]

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Date de naissance
Sexe

Femme
Homme

N° licence
Club ou Assoc.
E Mail
 Certifie avoir pris connaissance du règlement de la course.

Date :
Signature :

Votre inscription ne sera effective qu'après reception du dossier complet accompagné de votre règlement