Bulletin d'inscription - Tout Betton Court 2022

5 km ou 10 km

A retourner à l'adresse suivante : Tout Betton Court
19 rue Anne de Bretagne
35830 BETTON

Accompagné :

  • pour le 5 km d'un chèque de règlement de 6 € jusqu'au 21/01/22, 7 € après cette date,
  • pour le 10 km d'un chèque de règlement de 8 € jusqu'au 21/01/22, 9 € après cette date,
  • chèque libellé à l'ordre du"CSB Course à Pied"
  • d'un certificat médical (course à pied en compétition) daté de moins d'un an.
    ou photocopie de votre licence FFA pour les licenciés.

A retourner avant le 21/01/22
[dans la limite des 1 600 places disponibles]

Course

5 km
10 km

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
Date de naissance
Sexe

Femme
Homme

N° licence
Club ou Assoc.
E Mail
 Certifie avoir pris connaissance du règlement de la course.

Date :
Signature :

Votre inscription ne sera effective qu'après reception du dossier complet accompagné de votre règlement